Pathogène/Epidémiologie
- 30 espèces d’Actinomyces, Actinomyces israelii responsable de la majorité des actinomycoses humaines
- Bactéries filamenteuses, à Gram positif, ramifiées, anaérobies, immobiles, non acido-résistantes
- Saprophytes de la cavité buccale, de l’oropharynx, du tube digestif et des muqueuses génitales
- Epidémiologie
- L'actinomycose est endémique, sans prédisposition géographique
- Survient à tout âge et quelle que soit l’immunité
- Le réservoir naturel est l’humain
- Physiopathologie
- Pathogénicité de ces bactéries saprophytes par rupture de la barrière cutanéo-muqueuse : traumatisme, chirurgie, maladies inflammatoires ; facteurs favorisants : diabète, néoplasie
- Développement dans les tissus profonds avec suppuration par contiguïté, formation de multiples abcès dans les organes de voisinage, masses capables de mimer des tumeurs
- Suppuration sub-aiguë ou chronique avec évolution vers la fistulisation
- Diffusion hématogène possible
- Transmission
- Pas de transmission inter-humaine
Clinique
- Infection invasive subaiguë ou chronique, mimant la tuberculose ou une tumeur, toujours grave
- Dissémination hématogène possible avec localisations cérébrales ou sous-cutanées
- Présentations cliniques multiples
- Actinomycoses cervico-faciales (55 à 60 %)
- Succèdent à des soins dentaires ou à une pathologie locale (lithiase salivaire, traumatisme oral)
- Favorisées par une mauvaise hygiène buccodentaire et/ou une corticothérapie générale
- Evolution habituelle sans fièvre, formation d’un abcès infiltrant, rouge violacé, de siège sous-mandibulaire, préparotidien, cervical ou facial, d’évolution lentement progressive vers la fistulisation à la peau ou dans la cavité buccale
- Complications redoutables : ostéite mandibulaire et spondylites cervicales
- Actinomycoses abdominales (20 à 25 %)
- Apparition au décours d’une chirurgie abdominale (appendicectomie, abcès appendiculaire) ou d’une perforation gastroduodénale ou intestinale (sigmoïdite, ulcère, traumatisme)
- Localisation abdominale préférentielle : iléo-cæcale. Autres organes pouvant être touchés : estomac, foie, vésicule biliaire
- Signes cliniques non spécifiques : fièvre, douleurs abdominales, troubles du transit, masse palpable
- Extension par contiguïté à la cavité péritonéale et rétropéritonéale, aux organes pelviens, aux corps vertébraux et à la paroi abdominale, sous forme d’abcès chroniques fistulisant à la peau ou dans un viscère creux
- Actinomycoses thoraciques (15 %)
- Provoquées par une fausse route alimentaire, une fistule œsophagienne (traumatique ou néoplasique), l’extension au médiastin d’une actinomycose voisine (cervicale ou abdominale)
- Compliquent parfois une bronchectasie
- Extension par contiguïté aux poumons, plèvres, péricarde, médiastin, gril costal, vertèbres
- Signes cliniques non spécifiques : fébricule, toux sèche, douleur thoracique, dyspnée, amaigrissement. Rarement, expectoration hémoptoïque contenant des «grains sulfure»
- Images possibles du cliché thoracique : masse parenchymateuse mal limitée, infiltrat chronique, image cavitaire à paroi épaisse, épanchement pleural. Il peut être normal en cas de spondylite dorsale, ou d’abcès de paroi. Intérêt du scanner ou de l’IRM pour préciser les lésions
- Actinomycoses pelviennes (5 %)
- Primitive (après mise en place d'un DIU) ou secondaire à une localisation péritonéale
- Primitive (après mise en place d'un DIU) ou secondaire à une localisation péritonéale
- Association à d’autres anaérobies saprophytes ou autres bactéries
- Abcès du cerveau, ostéomyélite chronique (toxicomane), suppuration après morsure
Diagnostic
- Nécessité d’un transport rapide des prélèvements au laboratoire car bactéries anaérobies
- Prévenir le bactériologiste pour milieux de culture adéquats
- Culture difficile sur milieux anaérobies enrichis
- Culture lente (2 à 3 semaines pour A. israelii)
- Pus avec grains sulfure inconstants mais caractéristiques : sécrétion de polysaccharide qui unit les filaments entre eux, formant des particules de couleur jaune
- Histologie : filaments palissadiques et grains au sein du follicule actinomycosique peu vascularisé, siège d’une intense fibrose
- Imagerie mimant un processus néoplasique
Traitement
- Sensible à la Pénicilline G et amoxicilline
- Si allergie : macrolides, synergistines, clindamycine ou cyclines
- Résistant au métronidazole
- Traitement prolongé :
- Débuté par voie IV avec Amoxicilline 6 à 12 g IV lente pendant 2 à 6 semaines
- Puis amoxicilline PO 3 à 4 g/24H en 3 administrations pendant plusieurs mois (3 à 6 mois pour les tissus mous, 8 à 12 mois pour les ostéites)
- Si allergie à la pénicilline :
- Doxycycline : 100 mg/12H IV 4 à 6 semaines, suivie de 200 mg/24H PO 6 à 12 mois.
- Les macrolides, la synergystine, la Clindamycine peuvent être également actifs.
- Drainage chirurgical si abcès ou lésions fistulisées
Prévention
- Hygiène bucco-dentaire
- Consultation gynécologique régulière
Autre information
- Il existe des mycétomes actinomycosiques :
- Infections dues à des actinomyces aérobies (Actinomadura, Streptomyces, Dermatophilus)
- De répartition géographique tropicale,
- Caractérisés par des tuméfactions sous-cutanées chroniques avec fistulisation et émission de grains...