Maladies Infectieuses et Tropicales

Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale

jeudi21novembre/11/2024

Grippe saisonnière

 

Pathogène/Epidémiologie

Myxovirus influenzae

  • Porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques (neuraminidases et hémagglutinines) dont les mutations régulières expliquent l'absence d'immunisation durable et les difficultés de la prophylaxie vaccinale
  • Glissement antigénique :
    • Lorsqu'une mutation aboutit à la modification d'un site antigénique. 
    • Evolution progressive et permanente des antigènes de surface responsable d'épidémies saisonnières et hivernales
  • Cassures antigéniques : changement complet d'une molécule de surface chez les virus de tyupe A 
    • Changement antigénique brusque et complet (cassure antigénique sensu stricto, par remplacement de l'HA et/ou de la NA par une HA et/ou une NA d'un type moléculaire différent)
    • Par exemple lors d'une co-infection chez le porc aboutissant à un virus hybride ou reassortant
    • Possiblement responsable d'une pandémie
  • Transmission interhumaine aéroportée (type gouttelettes) et manuportée
  • Contagiosité très importante un jour avant les symptômes et pendant six jours

Clinique

Forme typique de diagnostic clinique facile en période épidémique, devant un tableau brutal associant :

  • Syndrome infectieux marqué
  • Syndrome respiratoire
  • Syndrome algique
  • Et des signes physiques pauvres
  • Une dyspnée doit alerter surtout en l'absence de pathologie cardio-respiratoire sous jacente

Evolution

  • Maladie aiguë de courte durée (5 j)
  • Persistance d'une fièvre (> 5 j), ou absence de régression ou aggravation des symptômes doivent faire rechercher une complication :
    • Complications respiratoires basses :
      • Bronchite aigue
      • Pneumonie virale primaire ou grippe maligne rare, souvent mortelle
      • Pneumonie bactérienne secondaire conduisant fréquemment à l'hospitalisation
      • Pneumonie mixte
      • Aspergilloses pulmonaires invasives hors immunodepression
      • Exacerbation de BPCO, de mucoviscidose
      • Décompensation d'asthme
    •  Complications respiratoires hautes :
      • Otite moyenne aigue
      • Sinusite
      • Extra-respiratoires : myosites, cardiaques (myocardite, péricardite, nécros myocardique), neurologiques (encéphalites, polyradiculonévrites, syndrome de Guillain et Barré)

 

Autres formes cliniques

  • Femme enceinte : risque pour la femme enceinte et le foetus
  • Grippe de l'enfant : 
    • < 1 an : formes asyptommatiques, paucisymptomatiques (45%) ou formes sévères
    • avant 3-5 ans : diagnostic délicat 
    • Somnolence
    • Signes digestifs
    • Fièvre élevée, mal tolérée
  • Grippe du sujet âgé
    • Hospitalisations fréquentes,
    • Décompensations cardio-respiratoires, neuropsychiques,
    • Fréquence des surinfections bactériennes respiratoires

 

 

Diagnostic

Diagnostic clinique facile en période épidémique (réseau sentinelle)

Diagnostic virologique rarement indiqué :

  • Cas sporadiques hors épidémie
  • Manifestations respiratoires sévères
  • Manifestations extra-respiratoires
  • Suspicion de grippe à virus émergent zoonotique aviaire ou porcin, pandémie...)

Techniques

  • Tests rapides d'orientation diagnostique (TROD)
  • Test rapide au laboratoire 5ELISA ou immunoflourescence)
  • RT-PCR : méthode de référence
  • Culture virale reservée à la recherche
  • Sérologie : aucun intérêt à titre individuel

Traitement

Traitement anti-infectieux spécifique curatif : Inhibiteurs de la neuraminidase (Oseltamivir et Zanamivir)

  • Activité in vitro sur les virus grippaux A et B
  • Réduisent la durée et l'intensité des symptômes, la durée du portage viral, la fréquence de survenue des complications respiratoires nécessitant un traitement antibiotique, une hospitalisation
  • Les données recueillies pour A(H1N1) 2009 confirment l'efficacité de l'oseltamivir, en particulier chez les patients à risque (femme enceinte) et dans les formes sévères ; réduction du risque d'hospitalisation, de transfert en réanimation, de décès et de la durée d'hospitalisation
  • Efficacité corrélée à la précocité du début de traitement par rapport au début des signes, idéalement dans les 48 premières heures
  • Indications et posologies (cf Oseltamivir) (cf Zanamivir)

 

RECOMMANDATIONS DU HCSP

Le HCSP recommande une utilisation ciblée des inhibiteurs de la neuraminidase et quels que soient les antécédents vaccinaux :

  • Traitement curatif chez les personnes symptomatiques dans les situations suivantes :
    • Personnes à risque de complications, âgées de 1 an et plus, y compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination ;
    • Personnes présentant une grippe grave d’emblée ou dont l’état général s’aggrave selon l’appréciation du médecin ;
    • Personnes dont l’état justifie une hospitalisation pour grippe.

L’efficacité du traitement étant corrélée à la précocité de son administration, il doit être initié le plus  rapidement possible, sans attendre  le  résultat  du  test  de  confirmation  virologique  du diagnostic s’il a été réalisé.

 

  • Un traitement préemptif par les INA, c'est-à-dire à dose curative, chez les personnes
    • Encore asymptomatiques mais jugées à risque très élevé de complications grippales par le médecin, et en contact étroit avec un cas confirmé ou cliniquement typique de grippe : par exemple les personnes présentant des co-morbidités graves et/ou instables, comme les  affections cardiopulmonaires graves ou les personnes  immunodéprimées, qu’elles vivent ou non en collectivité.
    • Ce traitement doit également être initié le plus rapidement possible sans attendre le résultat du test de confirmation virologique du diagnostic s’il a été réalisé.
    • Bien qu’il s’agisse d’une  prescription hors AMM, le HCSP estime que le rapport bénéfice/risque est très en  faveur de ce traitement chez ces patients. En effet, un traitement post-exposition à demi-dose exposerait à un risque de manque d’efficacité et d’émergence de virus résistants si le patient devient symptomatique.

 

  • Un traitement prophylactique en post-exposition par les INA :
    • Uniquement chez les personnes jugées à risque de complications âgées de 1 an et plus y compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination, après un contact étroit datant de moins de 48 heures avec un cas confirmé ou présentant une symptomatologie typique de grippe
    • En collectivités de personnes à risque (ex : collectivités de personnes âgées)

 

  • Le HCSP recommande, en cas de situation de contingentement des antiviraux (INA), que :
    • leur prescription chez les personnes âgées de plus de 65 ans, pourtant éligibles à la vaccination, ne soit pas systématique mais soit appréciée au cas par cas, en fonction de la présence ou non de facteurs de co-morbidité
    • une attention toute particulière soit accordée au respect de la posologie chez l’enfant, ce qui nécessite de pouvoir disposer de formulation à 30 mg et 45 mg.

 

Traitements associés

  • Grippe commune
    • Mesures symptomatiques : isolement, repos, hydratation, antipyrétiques (type paracétamol, en évitant l'aspirine en raison du risque de syndrome de Reye), sédatifs de la toux, adaptation du traitement de fond d'une maladie chronique
    • Antibiotiques : uniquement si complication bactérienne avérée
  • Grippe maligne
    • Traitée en service de réanimation
    • Des formulations IV d'oseltamivir et de zanamivir sont disponibles en AAC.

Prévention

Collective

  • Mesures d'hygiène, simples, contribuent à limiter la transmission interhumaine
    • Protection contre la toux des malades (masques)
    • Lavage des mains après avoir été en contact avec une personne infectée ou son environnement proche
       
  • Si suspicion ou diagnostic de grippe : précautions complémentaires Gouttelettes quel que soit le statut vaccinal du patient et du soignant vis-à-vis de la grippe
  • Surveillance
    • Nationale (CNR, réseaux sentinelles, GROG), européenne et internationale (OMS)
    • Permet la  détection précoce des virus circulants, du début des épidémies, la surveillance des caractéristiques antigéniques des virus et l'adéquation au vaccin.


Individuelle  

• Vaccination

  • Le vaccin (cf Vaccin grippe)
    • Efficacité protectrice de 70-90 % chez l'adulte, moindre chez les personnes âgées
    • Il réduit la survenue des pneumonies, les hospitalisations et la mortalité
    • Il est recommandé de vacciner à l'automne
  • Politique de vaccination : recommandations générales (BEH)
    Vaccination recommandée chaque année pour :
    • Les personnes âgées de 65 ans et plus
    • Les personnes à risque d'exposition en milieu professionnel
    • Les personnes atteintes de certaines pathologies (ALD), y compris les enfants à partir de l'âge de 6 mois, 
      les femmes enceintes
    • L'entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave
    • L'obèsité morbide
  • Politique de vaccination : Recommandations particulières
    • Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec les sujets à risque : personnels médicaux et paramédicaux, personnels administratifs, employés, agents, techniciens intervenant en hospitalisation traditionnelle, hôpitaux de jour, hospitalisation à domicile, moyen et long séjours, rééducation
    • Grossesse : la vaccination des femmes enceintes est recommandée à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Les femmes enceintes ayant des facteurs de risque autres pouvant être vaccinées dès le premier trimestre (ALD...)
    • Infection à VIH
    • Voyageurs à risque élevé de complications grippales


• Chimioprophylaxie antivirale

  • Oseltamivir et zanamivir ont une AMM pour la prophylaxie de la grippe
  • Prophylaxie de la grippe par oseltamivir
    • Prophylaxie post exposition après contact étroit avec une personne infectée, le plus tôt possible (dans les 2 jours suivant le contact). Durée : 10 jours
      • Adolescent 13 à 17 ans et adulte : oseltamivir 75 mg x 1/24h
      • Nourrisson > 1 an et enfant 2 à 12 ans : Posologie selon le poids : ≤ 15 kg : 30 mg x 1/24h ; 15-23 kg : 45 mg x 1/24h ; 23-40 kg : 60 mg x 1/24h ; > 40 kg : 75 mg x 1/24h
      • Nourrisson < 1 an, en période pandémique : Posologie selon l’âge : 0-1 mois : 2 mg/kg x 1/24h ; 1-3 mois : 2,5 mg/kg x 1/24h ; > 3 mois-12 mois : 3 mg/kg x 1/24h
    • Prophylaxie en période épidémique chez adolescent 13 à 17 ans et adulte : oseltamivir : 75 mg x 1/24h, pour une période allant jusqu’à 6 semaines

 

  • Prophylaxie de la grippe saisonnière par zanamivir chez les adultes et enfants > 5 ans :

2 inhalations (2 x 5 mg) par voie buccale x 2/24h, pendant 10 jours

Autre information