Infections :: Otite moyenne aiguë de l'enfant

Pathogène/Epidémiologie

Otite moyenne aiguë congestive : étiologie virale

Otite moyenne aiguë purulente : bactéries responsables :

Haemophilus influenzae (30 à 40 %)
Streptococcus pneumoniae (25 à 40 %)
Moraxella catarrhalis (5 à 10 %)
plus rarement Streptococcus pyogenes (1 à 4 %)
Staphylococcus aureus (1 à 4 %)

30 % des pneumocoques sont de sensibilité diminuée aux ß-lactamines (PSDP) mais restent sensibles à l'amoxicilline et sont dans ce cas souvent résistants aux macrolides

Moins de 20 % des Haemophilus influenzae sont producteurs de pénicillinase et les souches de sensibilité diminuée aux Betalactamines par modification de la PLP3 sont de l'ordre de 5%

Clinique

Otalgie et ses équivalents (irritabilité, pleurs, insomnie…), hypoacousie

Fièvre

Autres symptômes :

rhinorrhée, toux
anorexie, refus alimentaire, vomissements, diarrhée pouvant égarer le diagnostic
conjonctivite purulente
écoulement de pus (6 % des cas) traduisant une perforation spontanée

Diagnostic

Aucune décision thérapeutique ne peut être prise sans que les tympans aient été vus

OMA purulente : inflammation (congestion ou hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée), ou non extériorisé (opacité, effacement des reliefs normaux ou bombement)

Toute différente est l’OMA congestive : inflammation des tympans, sans épanchement (reliefs normaux).

Tympans mal vus (examen difficile, bouchons de cérumen)

Avant 2 ans, le recours à l’ORL doit être envisagé
Après l’âge de 2 ans, en l’absence d’otalgie, le diagnostic d’OMA purulente est très improbable

Traitement

Seule l’OMA purulente affirmée par l’otoscopie est une indication à l’antibiothérapie

Antibiothérapie probabiliste de première intention (Fiche Mémo HAS/SPILF, Novembre 2016 : Otite moyenne aiguë purulente de l'enfant de plus de 3 mois)

L'amoxicilline est à privilégier en première intention : 80 à 90 mg/kg/24H en 2 à 3 prises

Avant l’âge de 2 ans, l’antibiothérapie est recommandée d’emblée. Sa durée est de 8 à 10 jours
Après 2 ans, si le tableau est peu symptomatique, l’abstention de l’antibiothérapie est recommandée avec une réévaluation à 48-72 heures ; si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense), une antibiothérapie doit être prescrite pour une durée de 5 jours

Antibiothérapie de deuxième choix

En cas d’otite-conjonctivite (forte probabilité d’une infection à Haemophilus influenzae) : association amoxicilline-acide clavulanique, 80 mg/kg/24H en 3 prises, pendant 8 à 10 jours

En cas d’allergie vraie aux pénicillines : Cefpodoxime-proxétil (cf Céphalosporines orales) 8 mg/kg/24H en 2 prises, 8 à 10 jours si < 2 ans, 5 jours si > 2 ans

En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines : association érythromycine-sulfafurazole : 50 mg/kg/24H d’érythromycine et 150 mg/kg/24H de sulfafurazole pendant 10 jours, ou cotrimoxazole (triméthroprime-sulfaméthoxazole) : 30 mg/kg/24H de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/24H de triméthoprime en 2 prises par jour (8 à 1à jours si < 2 ans, 5 jours si > 2 ans)

Chez le nourrisson de moins de 30 mois en cas d’impossibilité d’utiliser la voie orale : ceftriaxone par voie IM (1 injection unique de 50 mg/kg)

En cas d'échec

Si l’amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandé est :

Si échec en cours de traitement : association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime-proxétil
Si échec en fin du traitement : association amoxicilline-acide clavulanique.
En cas de 2^e échec : paracentèse et documentation microbiologique et antibiogramme ; traitement probabiliste en attendant le résultat de la culture :
- association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/24H d’amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg/24H)
- ou ceftriaxone (50 mg/kg/24H)

Si un traitement autre que l’amoxicilline a été prescrit en premier : avis spécialisé pour paracentèse et documentation microbiologique et antibiogramme

En cas de PSDP, l’amoxicilline à forte dose (150 mg/kg/24H sans dépasser 6 g/24H) pendant 8 à 10 jours ou la ceftriaxone (50 mg/kg/24H en 1 injection) pendant 3 jours sont les meilleurs choix

OMA congestive simple

Une OMA congestive simple observée lors des premiers jours d’une rhinopharyngite n’est pas une indication à l'antibiothérapie.
L’enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3^e jour

Otite séromuqueuse

Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans les otites séromuqueuses, sauf en cas d’évolution prolongée. Une évolution prolongée et une hypoacousie justifient un avis ORL spécialisé

Traitements associés

Aspirine et paracétamol sont les molécules antalgiques et antipyrétiques de référence
Les AINS, corticoïdes, mucolytiques et décongestionnants n’ont aucune place dans le traitement des OMA
Les antibiotiques ou antiseptiques locaux n’ont aucune place dans le traitement de l’OMA
Tout traitement local est à proscrire lors d’OMA à tympan ouvert