ePopi

Maladies Infectieuses et Tropicales

Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale

lundi 10 décembre 2018

Grippe saisonnière

Pathogène/Epidémiologie

Myxovirus influenzae

  • Porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques (neuraminidases et hémagglutinines) dont les mutations régulières expliquent l'absence d'immunisation durable et les difficultés de la prophylaxie vaccinale
  • Evolution progressive et permanente des antigènes de surface (glissements) responsable d'épidémies saisonnières et hivernales
  • Changement antigénique brusque et complet (cassure) possiblement responsable d'une pandémie
  • Transmission interhumaine aéroportée (type gouttelettes) et manuportée
  • Contagiosité très importante un jour avant les symptômes et pendant six jours

Clinique

Diagnostic clinique facile en période épidémique, devant un tableau brutal associant :

  • syndrome infectieux marqué
  • syndrome respiratoire
  • syndrome algique
  • et des signes physiques pauvres

Evolution

  • Maladie aiguë de courte durée (5 j)
  • Persistance d'une fièvre (> 5 j), ou absence de régression ou aggravation des symptômes doivent faire rechercher une complication, en particulier respiratoire basse :
    - pneumonie virale primaire ou grippe maligne rare, souvent mortelle
    - pneumonie bactérienne secondaire conduisant fréquemment à l'hospitalisation
    - exacerbation de BPCO, de mucoviscidose
    - décompensation d'asthme

Diagnostic

Diagnostic virologique rarement indiqué :

  • cas sporadiques hors épidémie
  • manifestations respiratoires sévères
  • manifestations extra-respiratoires
  • suspicion de grippe à virus émergent (A[H5N1], pandémie...)

Techniques

  • RT-PCR : méthode de référence
  • Culture virale
  • Tests de diagnostic rapides

Traitement

Traitement anti-infectieux spécifique curatif : Inhibiteurs de la neuraminidase (Oseltamivir et Zanamivir)

  • Activité in vitro sur les virus grippaux A et B
  • Réduisent la durée et l'intensité des symptômes, la durée du portage viral, la fréquence de survenue des complications respiratoires nécessitant un traitement antibiotique, une hospitalisation
  • Les données recueillies pour A(H1N1) 2009 confirment l'efficacité de l'oseltamivir, en particulier chez les patients à risque (femme enceinte) et dans les formes sévères ; réduction du risque d'hospitalisation, de transfert en réanimation, de décès et de la durée d'hospitalisation
  • Efficacité corrélée à la précocité du début de traitement par rapport au début des signes, idéalement dans les 48 premières heures
  • Indications et posologies (cf Oseltamivir) (cf Zanamivir)

 

RECOMMANDATIONS DU HCSP

Le HCSP recommande une utilisation ciblée des inhibiteurs de la neuraminidase et quels que soient les antécédents vaccinaux :

Traitement curatif chez les personnes symptomatiques dans les situations suivantes :

  • personnes à risque de complications, âgées de 1 an et plus, y compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination ;
  • personnes présentant une grippe grave d’emblée ou dont l’état général s’aggrave selon l’appréciation du médecin ;
  • personnes dont l’état justifie une hospitalisation pour grippe.

L’efficacité du traitement étant corrélée à la précocité de son administration, il doit être initié le plus  rapidement possible, sans attendre  le  résultat  du  test  de  confirmation  virologique  du diagnostic s’il a été réalisé.

 

Un traitement préemptif par les INA, c'est-à-dire à dose curative, chez les personnes

  • Encore asymptomatiques mais jugées à risque très élevé de complications grippales par le médecin, et en contact étroit avec un cas confirmé ou cliniquement typique de grippe : par exemple les personnes présentant des co-morbidités graves et/ou instables, comme les  affections cardiopulmonaires graves ou les personnes  immunodéprimées, qu’elles vivent ou non en collectivité.
  • Ce traitement doit également être initié le plus rapidement possible sans attendre le résultat du test de confirmation virologique du diagnostic s’il a été réalisé.
  • Bien qu’il s’agisse d’une  prescription hors AMM, le HCSP estime que le rapport bénéfice/risque est très en  faveur de ce traitement chez ces patients. En effet, un traitement post-exposition à demi-dose exposerait à un risque de manque d’efficacité et d’émergence de virus résistants si le patient devient symptomatique.

 

Un traitement prophylactique en post-exposition par les INA :

  • Uniquement chez les personnes jugées à risque de complications âgées de 1 an et plus y compris les femmes enceintes, ciblées par la vaccination, après un contact étroit datant de moins de 48 heures avec un cas confirmé ou présentant une symptomatologie typique de grippe
  • En collectivités de personnes à risque (ex : collectivités de personnes âgées)

 

Le HCSP recommande, en cas de situation de contingentement des antiviraux (INA), que :

  • leur prescription chez les personnes âgées de plus de 65 ans, pourtant éligibles à la vaccination, ne soit pas systématique mais soit appréciée au cas par cas, en fonction de la présence ou non de facteurs de co-morbidité
  • une attention toute particulière soit accordée au respect de la posologie chez l’enfant, ce qui nécessite de pouvoir disposer de formulation à 30 mg et 45 mg.

 

Traitements associés
  • Grippe commune
    - Mesures symptomatiques : isolement, repos, hydratation, antipyrétiques (type paracétamol, en évitant l'aspirine en raison du risque de syndrome de Reye), sédatifs de la toux, adaptation du traitement de fond d'une maladie chronique
    - Antibiotiques : uniquement si complication bactérienne avérée
  • Grippe maligne
    - Traitée en service de réanimation
    - Des formulations IV d'oseltamivir et de zanamivir sont disponibles en ATU.

Prévention

Collective

  • Mesures d'hygiène, simples, contribuent à limiter la transmission interhumaine
    - Protection contre la toux des malades (masques)
    - Lavage des mains après avoir été en contact avec une personne infectée ou son environnement proche
     
  • Si suspicion ou diagnostic de grippe : précautions complémentaires Gouttelettes quel que soit le statut vaccinal du patient et du soignant vis-à-vis de la grippe
  • Surveillance
    - Nationale (CNR, réseaux sentinelles, GROG), européenne et internationale (OMS)
    - Permet la  détection précoce des virus circulants, du début des épidémies, la surveillance des caractéristiques antigéniques des virus et l'adéquation au vaccin.

Individuelle
 
• Vaccination
  • Le vaccin (cf Vaccin grippe)
    - Efficacité protectrice de 70-90 % chez l'adulte, moindre chez les personnes âgées
    - Il réduit la survenue des pneumonies, les hospitalisations et la mortalité
    - Il est recommandé de vacciner à l'automne
  • Politique de vaccination : recommandations générales (BEH)
    Vaccination recommandée chaque année pour :
    - les personnes âgées de 65 ans et plus
    - les personnes à risque d'exposition en milieu professionnel
    - les personnes atteintes de certaines pathologies (ALD), y compris les enfants à partir de l'âge de 6 mois et les femmes enceintes
    - l'entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave
    - l'obèsité morbide
  • Politique de vaccination : Recommandations particulières
    - Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec les sujets à risque :  personnels médicaux et paramédicaux, personnels administratifs, employés, agents, techniciens          intervenant en hospitalisation traditionnelle, hôpitaux de jour, hospitalisation à domicile, moyen et long séjours, rééducation
    - Grossesse : la vaccination des femmes enceintes est recommandée à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Les femmes enceintes ayant des facteurs de risque autres pouvant être vaccinées dès le premier trimestre (ALD...)
    - Infection à VIH
    - Voyageurs à risque élevé de complications grippales

• Chimioprophylaxie antivirale

Prophylaxie de la grippe par oseltamivir

Prophylaxie post exposition après contact étroit avec une personne infectée, le plus tôt possible (dans les 2 jours suivant le contact). Durée : 10 jours

  • Adolescent 13 à 17 ans et adulte : oseltamivir 75 mg x 1/24h
  • Nourrisson > 1 an et enfant 2 à 12 ans : Posologie selon le poids : ≤ 15 kg : 30 mg x 1/24h ; 15-23 kg : 45 mg x 1/24h ; 23-40 kg : 60 mg x 1/24h ; > 40 kg : 75 mg x 1/24h
  • Nourrisson < 1 an, en période pandémique : Posologie selon l’âge : 0-1 mois : 2 mg/kg x 1/24h ; 1-3 mois : 2,5 mg/kg x 1/24h ; > 3 mois-12 mois : 3 mg/kg x 1/24h

Prophylaxie en période épidémique chez adolescent 13 à 17 ans et adulte : oseltamivir : 75 mg x 1/24h, pour une période allant jusqu’à 6 semaines


Prophylaxie de la grippe saisonnière par zanamivir chez les adultes et enfants > 5 ans :

2 inhalations (2 x 5 mg) par voie buccale x 2/24h, pendant 10 jours

Autre information

réduire la taille du texte réinitialiser taille du texte aggrandir la taille du texte