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Maladies Infectieuses et Tropicales

Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale

mardi 11 décembre 2018
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Ganciclovir

Spectre utile

  • Actif sur CMVHSV-1 & HSV-2, VZV, HHV6, HHV7, et HHV8, EBV et VHB
  • Niveau d'activité : 50 à 100 fois celle de l’aciclovir (concentration intracellulaire 10 fois celle de l’ACV) et 30 à 100 fois celle du foscarnet mais 2 fois moins que le cidofovir
  • Les mutations UL97 surtout et UL54 codent pour une résistance et peuvent survenir au cours du traitement

Pharmacologie / Pharmacocinétique

Analogue synthétique de la déoxyguanosine. Dans la cellule, le ganciclovir est transformé en ganciclovir triphosphate (forme active). La forme active s’incorpore à l’ADN, bloquant la synthèse de l’ADN viral

  • La biodisponibilité orale est faible et variable (6-10 %), améliorée par la prise concomitante d’un repas riche en graisses ; la prodrogue valganciclovir est mieux absorbée (60 %). Une posologie de 1 800 mg/24h per os permet d’obtenir des concentrations plasmatiques proches de celles obtenues avec 10 mg/kg/24h de ganciclovir par voie IV (8-10 mg au pic)
  • L’élimination du ganciclovir est urinaire (90 %) ; la demi-vie d’élimination est de l’ordre de 3 h ; une adaptation posologique est nécessaire en cas d’insuffisance rénale
  • La diffusion méningée est médiocre (30 %)

Indications

Infections à CMV chez les patients infectés par le VIH

  • Rétinites à CMV
  • Autres localisations :
    • digestives (colites, œsophagites),
    • pulmonaires
    • encéphaliques

Infections à CMV chez les patients transplantés

  • traitement des atteintes viscérales chez les greffés de moëlle osseuse et les transplantés d'organes :
    • pneumonies,
    • colites et autres atteintes du tube digestif,
    • rétinites.
  • traitement précoce, « préemptif », exclusivement chez les greffés de moëlle allogénique :
    • dès la mise en évidence d'une excrétion virale de CMV (virémie, isolement du virus dans le lavage broncho-alvéolaire),
    • car ces facteurs sont prédictifs de la survenue d'une localisation pulmonaire grave.
  • traitement prophylactique
    • après greffe d'organe à risque accru d'infection symptomatique à CMV en raison d'un traitement immuno-suppresseur lourd,
    • si le receveur est pré-immunisé vis-à-vis du CMV (présence d'anticorps anti-CMV dans le sérum avant la greffe)
    • particulièrement en transplantation cardiaque

Formes disponibles

  • Lyophilisat pour usage parentéral (perfusion) 500 mg ganciclovir
  • Gel ophtalmique 1,5 mg/g

Posologie et voies d'administration

Posologies :

SIDA

Traitement d’induction :

  • 5 mg/kg/12h, pendant 2 à 3 semaines

Traitement d’entretien (rétinite à CMV sida si CD4 restent < 100/mm3) :

  • 6 mg/kg/24h, 5 jours par semaine
  • ou 5 mg/kg/24h, 7 jours par semaine
  • soit 30 ou 35 mg/kg/semaine (rétinite à CMV sida si CD4 restent < 100/mm3)

 

TRANSPLANTATION

  • Traitement curatif des infections généralisées ou des localisations viscérales:
    • 5 mg/kg/12h, pendant 14 à 21 jours chez les malades ayant une fonction rénale normale.
  • Traitement précoce, "préemptif", chez les greffés de moëlle allogénique,
    • lorsque la surveillance virologique systématique met en évidence une excrétion virale (virémie, LBA),
    • quand la greffe est prise (polynucléaires > 500/mm3),
    • 5 mg/kg/12h, pendant 7 jours.
    • poursuivre par un traitement d'entretien jusqu'à J100 ou J120 post-greffe à la dose de 5 mg/kg/24h, 5 à 7 jours par semaine en une seule perfusion par jour.
  • Traitement prophylactique
    • après greffe d'organe à risque accru d'infection symptomatique à CMV
    • en raison d'un traitement immunosuppresseur lourd,
    • si le receveur est pré-immunisé vis-à-vis du CMV (présence d'anticorps anti-CMV dans le sérum avant la greffe),
    • particulièrement en transplantation cardiaque :
    • 5 mg/kg /12 h, pendant 14 joursa
    • suivis d'un traitement d'entretien, 14 jours de 6 mg/kg/24h, 5 jours sur 7, pendant 14 j

 

Insuffisance rénale

Insuffisance rénale: adaptation posologique et modalités d’aministration

Induction IV

Posologie d’entretien IV

 

Clairance de la créatinine

(mL/min/1,73 m²)

Posologie

(mg/kg)

Intervalle de prise

(heures)

Posologie

(mg/kg)

Intervalle de prise

(heures)

≥ 70

5,0

12

5,0

24

50-69

2,5

12

2,5

24

25-49

2,5

24

1,25

24

10-24

1,25

24

0,625

24

<10

1,25

3x par semaine

0,625

3x par semaine

Manipulation avec précaution (gants latex, lunettes protectrices, non manipulation par femme enceinte)

 

Voie d'administration : 

  • perfusion à vitesse constante pendant 1 heure
  • ne pas mélanger avec d'autres produits administrés par voie intraveineuse.
  • ne pas injecter par voie IV rapide ou en bolus car la toxicité du produit peut être accrue par une concentration plasmatique excessive.
  • ne pas injecter par voie intramusculaire ou sous-cutanée

Manipulation et élimination du ganciclovir

  • Le ganciclovir doit être considéré comme un agent tératogène et carcinogène potentiel chez l’homme.

 

Reconstitution

  • Reconstituer le ganciclovir (flacon de 10mL à 500 mg en poudre) avec 10 mL d’eau stérile pour préparation injectable introduite dans le flacon.
  • Agiter le flacon pendant 60 secondes pour dissoudre le médicament. 

 

Préparation de la solution de perfusion

  • Le volume approprié calculé doit être prélevé dans le flacon et ajouté à un liquide de perfusion compatible (généralement 100 mL) en vue de son administration en 1 heure. 
  • Solutés de perfusion compatibles : chlorure de sodium à 0,9% p/v, glucose à 5% p/v, solution de Ringer, solution de Ringer lactate.
  • Utilisation dans les 24 heures suivant la préparation

Principales interactions médicamenteuses

Potentialisation des effets des médicaments myélotoxiques et néphrotoxiques

Imipénem cilastatine

  • Risque de convulsions

Probénécide

  • Risque de diminution significative de la clairance rénale du ganciclovir (20 %) à l’origine d’une augmentation statistiquement significative de l’exposition (40 %).


Effets du ganciclovir sur d’autres médicaments

Didanosine

  • Augmentation des concentrations plasmatiques de la didanosine en cas d’administration conjointe de ganciclovir.


Autres interactions médicamenteuses potentielles

Renforcement de la toxicité avec d’autres médicaments inhibant la réplication des populations des cellules en division rapide comme celles de la moelle osseuse, des testicules ou des couches germinatives de la peau et de la muqueuse gastro-intestinale :  

Risque de renforcement de la toxicité au cours de la co-administration avec des médicaments susceptibles de diminuer la clairance rénale du ganciclovir et d’augmenter ainsi l’exposition au ganciclovir.

  • néphrotoxicité provoquée par des médicaments comme le cidofovir ou le foscarnet
  • inhibition compétitive de la sécrétion tubulaire active rénale par d’autres analogues nucléosidiques

Principaux effets indésirables

Hématologiques :

  • leuconeutropénie sévère (neutrophiles < 500/mm3) chez 15 % des patients
  • thrombocytopénie chez 4 % des patients
  • anémie chez 2 % des patients.

Neuropsychiques :

  • rêves anormaux,
  • ataxie,
  • coma, crises convulsives, psychose, somnolence, tremblements, céphalées, nervosité, paresthésies, étourdissements .

Principales contre-indications

  • en cas d'hypersensibilité au ganciclovir ou à l'aciclovir,
  • en cas de taux de polynucléaires neutrophiles inférieur ou égal à 500/mm3,
  • en cas de taux de plaquettes inférieur à 25 000/mm3,
  • chez la femme en période d'activité génitale en l'absence de moyens efficaces de contraception,
  • chez les patients de sexe masculin sans moyen contraceptif pendant le traitement et les 90 jours suivants

Grossesse et allaitement

  • Utilisation du ganciclovir déconseillée pendant la grossesse
  • Allaitement déconseillé pendant utilisation de ganciclovir

Autre information

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