Infections :: CMV (Infections à CMV)

Pathogène/Epidémiologie

Virus ubiquitaire (cf CMV)

Transmission strictement interhumaine (respiratoire, parfois sexuelle, salive, urines, lait)

Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles

Primo-infection

le plus souvent asymptomatique
plus rarement : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée

Pathogénicité réelle

Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire : manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)

Clinique

Formes cliniques les plus fréquentes

Asymptomatique +++
Fièvre isolée
Syndrome mononucléosique

Formes compliquées de l'immunocompétent

Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
Arthrite, arthralgies
Myocardite, péricardite
Pneumopathie intersitielle
Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d'activation macrophagique

Formes de l'immunodéprimé

Possibilité de forme asymptomatique
Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :

- fièvre, cytolyse hépatique, leuconeutropénie, thrombopénie
Infection opportuniste à CMV

- Atteintes hépatiques, cholangite
- Atteintes gastro-intestinales : oesophagite, colite, duodénite
- Atteintes neurologiques (VIH surtout) : encéphalite, myélite, polyradiculonévrite, polynévrite
- Pneumonie à CMV
- Rétinite à CMV

Diagnostic

Eléments biologiques d'orientation

Syndrome mononucléosique, neutropénie, thrombopénie, cytolyse hépatique

Diagnostic de certitude

- Diagnostic de primo-infection CMV

Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
Charge virale élevée sans anticorps

- Diagnostic de maladie à CMV

Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
Charge virale CMV ou antigénémie pp65 : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
Certitude : immunohistochimie ou hybridation in situ d'un fragment biopsique

Traitement

1. Traitement curatif au cours de l'infection à VIH

Ganciclovir : traitement de première intention

5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
EI : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie

Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV

900 mg/12h, PO, 14-21 j
EI : cf ganciclovir

Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir

90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
EI : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs

Cidofovir : uniquement si rétinite et si autres traitements contre-indiqués

5 mg/kg/semaine, IV 60 mn, avec pré-hydratation
EI : insuffisance rénale par tubulopathie proximale, uveite antérieure

2. Traitement curatif, autres immunodépressions

Ganciclovir :

en première intention,
5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours

Valganciclovir :

si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte,
900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines

Surveillance virologique :

au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).

3. Traitement préemptif

Indication

Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon

Modalités

Ganciclovir : 5 mg/kg/12 h, IV, 7 jours
ou valganciclovir : 900 mg/12h, PO, durée minimale 7 j

Surveillance virologique

1 à 2 fois par semaine
Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.

Autres anti-CMV (non validés) :

Maribavir : disponible en ATU
Artésunate (inhibe l'espression des protéines très précoces du CMV), activité antivirale modérée (2 log : disponible en ATU
Leflunomide (inhibe les étapes tardives du cycle viral : tégumentation du virion) : 100 mg/j J1 à J3, puis 20 mg/j
Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect^®) : disponible en ATU. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines

Prévention

1. Patient infecté par le VIH

1.1 Prophylaxie secondaire

Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
- Ganciclovir : 5 mg/kg/j IV
- Foscarnet : 120 mg/kg/j IV
- Cidofovir : 5 mg/kg toutes les deux semaines
- Valganciclovir : 2 comprimés à 450 mg en une prise

1.2 Prophylaxie primaire

Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm³
Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque

2. Immunodépressions non liées au VIH

2.1 Prophylaxie primaire et transplantation d’organes

Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires

2.2 Traitement préventif

Valganciclovir

Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
900 mg en 1 prise par jour
Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle

Ganciclovir IV, à défaut

Suivi

Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
- la clinique
- les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
- la toxicité (complications hématologiques et rénales)