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Maladies Infectieuses et Tropicales

Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale

jeudi 13 décembre 2018
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Infections à CMV

 

Pathogène/Epidémiologie

Virus ubiquitaire (cf CMV)

Transmission strictement interhumaine (respiratoire, parfois sexuelle, salive, urines, lait)

Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles

Primo-infection

  • le plus souvent asymptomatique
  • plus rarement : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée

Pathogénicité réelle

  • Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire : manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
  • Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)

Clinique

Formes cliniques les plus fréquentes 

  • Asymptomatique +++
  • Fièvre isolée 
  • Syndrome mononucléosique

Formes compliquées de l'immunocompétent

  • Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
  • Arthrite, arthralgies
  • Myocardite, péricardite
  • Pneumopathie intersitielle
  • Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
  • Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d'activation macrophagique

Formes de l'immunodéprimé 

  • Possibilité de forme asymptomatique

  • Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :

    - fièvre, cytolyse hépatique, leuconeutropénie, thrombopénie

  • Infection opportuniste à CMV

    - Atteintes hépatiques, cholangite
    - Atteintes gastro-intestinales : oesophagite, colite, duodénite
    - Atteintes neurologiques (VIH surtout) : encéphalite, myélite, polyradiculonévrite, polynévrite
    - Pneumonie à CMV
    - Rétinite à CMV

Diagnostic

Eléments biologiques d'orientation 

  • Syndrome mononucléosique, neutropénie, thrombopénie, cytolyse hépatique

Diagnostic de certitude

- Diagnostic de primo-infection CMV  

  • Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
  • Charge virale élevée sans anticorps

- Diagnostic de maladie à CMV

  • Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
  • En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
  • Charge virale CMV ou antigénémie pp65  : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
  • Certitude : immunohistochimie ou hybridation in situ d'un fragment biopsique

Traitement

1. Traitement curatif au cours de l'infection à VIH

Ganciclovir : traitement de première intention

  • 5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
  • EI : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie

Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV

Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir

  • 90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
  • EI : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs

Cidofovir : uniquement si rétinite et si autres traitements contre-indiqués

  • 5 mg/kg/semaine, IV 60 mn, avec pré-hydratation
  • EI : insuffisance rénale par tubulopathie proximale, uveite antérieure
     

2. Traitement curatif, autres immunodépressions

Ganciclovir :

  • en première intention,
  • 5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours

Valganciclovir :

  • si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte, 
  • 900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines

Surveillance virologique :

  • au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
     

3. Traitement préemptif

Indication 

  • Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
  • Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon

Modalités

Surveillance virologique

  • 1 à 2 fois par semaine
  • Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
  • Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.

Autres anti-CMV (non validés) :

  • Maribavir : disponible en ATU
  • Artésunate (inhibe l'espression des protéines très précoces du CMV), activité antivirale modérée (2 log : disponible en ATU
  • Leflunomide (inhibe les étapes tardives du cycle viral : tégumentation du virion) : 100 mg/j J1 à J3, puis 20 mg/j
  • Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect®) : disponible en ATU. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines

Prévention

1. Patient infecté par le VIH

1.1 Prophylaxie secondaire

  • Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
    - Ganciclovir : 5 mg/kg/j IV
    - Foscarnet : 120 mg/kg/j IV
    - Cidofovir : 5 mg/kg toutes les deux semaines 
    - Valganciclovir : 2 comprimés à 450 mg en une prise

1.2 Prophylaxie primaire

  • Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm3
  • Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque
     

2. Immunodépressions non liées au VIH

2.1 Prophylaxie primaire et transplantation d’organes 

  • Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
  • Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires

2.2 Traitement préventif

Valganciclovir

  • Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
  • 900 mg en 1 prise par jour
  • Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle

Ganciclovir IV, à défaut

Suivi

  • Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
    - la clinique
    - les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
    - la toxicité (complications hématologiques et rénales)
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