Pathogène :

• Virus ubiquitaire appartenant à la famille des Herspesviridae (cf CMV)

Epidémiologie :

• Infection endémique et cosmopolite
• Prévalence
  • inversement proportionelle au niveau socio économique
  • 50 à 80% chez l'adulte et pays industriualisé
  • proche de 100% dans certaines régions d'Afrique
• Transmission
  • Strictement interhumaine (sexuelle, salive, urines, lait, sang)

Physiopathololgie

• Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles
• Primo-infection
  • Le plus souvent asymptomatique chez l'enfant
  • Le plus souvent symptomatique chez l'adulte : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée
• Pathogénicité réelle
  • Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire :
    • Manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
  • Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)

1. Formes cliniques les plus fréquentes 

• Asymptomatique +++
• Fièvre isolée prolongée (jusqu'à 3 semaines)
• Syndrome mononucléosique

2. Formes compliquées de l'immunocompétent

• Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
• Arthrite, arthralgies
• Myocardite, péricardite
• Pneumopathie intersitielle
• Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
• Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d'activation macrophagique

3. Formes de l'immunodéprimé 

• Possibilité de forme asymptomatique

3.1 Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :

• Fièvre

• Cytolyse hépatique

• Leuconeutropénie

• Thrombopénie

3.2 Infection opportuniste à CMV

• Atteintes hépatiques, cholangite
• Atteintes gastro-intestinales : oesophagite, colite, duodénite
• Atteintes neurologiques (VIH surtout) : encéphalite, myélite, polyradiculonévrite, polynévrite
• Pneumonie à CMV
• Rétinite à CMV

Eléments biologiques d'orientation 

• Syndrome mononucléosique
• Neutropénie 
• Thrombopénie
• Cytolyse hépatique

Diagnostic de certitude

• Diagnostic de primo-infection CMV
  • Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
  • Charge virale élevée sans anticorps
• Diagnostic de maladie à CMV
  • Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
  • En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
  •  PCR CMV. Charge virale CMV = technique de référence
    • Sang total, plasma
    • Urines
    • LCS
    • Tout autre liquide biologique
    • Sur biopsie
• Antigénémie pp65  : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
• Certitude :
  • Immunohistochimie
  • Ou hybridation in situ d'un fragment biopsique

Traitement curatif au cours de l'infection à VIH

• Ganciclovir : traitement de première intention
  • 5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
  • Effets indésirables : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie
• Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV
  • 900 mg/12h, PO, 14-21 j
  • Effets indésirables : cf ganciclovir
• Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir
  • 90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
  • Effets indésirables : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs

Traitement curatif, autres immunodépressions

• Ganciclovir :
  • En première intention,
  • 5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours
• Valganciclovir :
  • Si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte, 
  • 900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines
• Surveillance virologique :
  • Au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
• Traitement préemptif
  • Indication 
    • Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
    • Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon
  • Modalités
    • Ganciclovir : 5 mg/kg/12 h, IV, 7 jours
    • valganciclovir : 900 mg/12h, PO, durée minimale 7 j
    • Letermovir : 480 mg x 1/24h PO (avec ou sans nourriture) ou IV (perfusion)
  • Surveillance virologique
    • 1 à 2 fois par semaine
    • Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
    • Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.

Autres anti-CMV :

• Brincidofovir : possiblemùent en prévention de l'infection à Cytomegalovirus dans les greffes de moelle osseuse chez l'adulte, en AAC
• Letermovir : en prophylaxie de la réactivation du cytomégalovirus (CMV) et de la maladie à CMV chez les adultes séropositifs au CMV receveurs [R+] d’une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (GCSH)
• Maribavir : disponible en AAC
• Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect^®) : disponible en AAC. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines

Patient infecté par le VIH

•  Prophylaxie secondaire
  • Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
    • Ganciclovir : 5 mg/kg/j IV
    • Foscarnet : 120 mg/kg/j IV
    • Valganciclovir : 2 comprimés à 450 mg en une prise
• Prophylaxie primaire
  • Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm³
  • Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque

Immunodépressions non liées au VIH

• Prophylaxie primaire et transplantation d’organes
  • Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
  • Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires

  • Traitement préventif

    • Valganciclovir

      • Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
      • 900 mg en 1 prise par jour
      • Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle

    • Ganciclovir IV, à défaut

Suivi

• Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
  • La clinique
  • Les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
  • La toxicité (complications hématologiques et rénales)

• Letermovir : 480 mg x 1/24h PO (avec ou sans nourriture) ou IV (perfusion)

• Prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né Rapport du HCSP, décembre 2018
• Avis du HCSP relatif à la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, 18 mai 2018
• Mesures d'hygiène pour se protéger du CMV
• HCSP : Questions/Réponses relatif la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, décembre 2018
• Letermovir avis de la commission de l transparence du 05 septembre 2018