Infections :: CMV (Infections à CMV)

Pathogène/Epidémiologie

Pathogène :

Epidémiologie :

Infection endémique et cosmopolite
Prévalence
- inversement proportionelle au niveau socio économique
- 50 à 80% chez l'adulte et pays industriualisé
- proche de 100% dans certaines régions d'Afrique
Transmission
- Strictement interhumaine (sexuelle, salive, urines, lait, sang)

Physiopathololgie

Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles
Primo-infection
- Le plus souvent asymptomatique chez l'enfant
- Le plus souvent symptomatique chez l'adulte : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée
Pathogénicité réelle
- Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire :
  - Manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
- Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)

1. Formes cliniques les plus fréquentes

2. Formes compliquées de l'immunocompétent

3. Formes de l'immunodéprimé

3.1 Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :

3.2 Infection opportuniste à CMV

Atteintes hépatiques, cholangite
Atteintes gastro-intestinales : oesophagite, colite, duodénite
Atteintes neurologiques (VIH surtout) : encéphalite, myélite, polyradiculonévrite, polynévrite
Pneumonie à CMV
Rétinite à CMV

Eléments biologiques d'orientation

Diagnostic de certitude

Diagnostic de primo-infection CMV
- Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
- Charge virale élevée sans anticorps
Diagnostic de maladie à CMV
- Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
- En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
- PCR CMV. Charge virale CMV = technique de référence
  - Sang total, plasma
  - Urines
  - LCS
  - Tout autre liquide biologique
  - Sur biopsie
Antigénémie pp65 : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
Certitude :
- Immunohistochimie
- Ou hybridation in situ d'un fragment biopsique

Traitement curatif au cours de l'infection à VIH

Ganciclovir : traitement de première intention
- 5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
- Effets indésirables : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie
Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV
- 900 mg/12h, PO, 14-21 j
- Effets indésirables : cf ganciclovir
Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir
- 90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
- Effets indésirables : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs

Traitement curatif, autres immunodépressions

Ganciclovir :
- En première intention,
- 5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours
Valganciclovir :
- Si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte,
- 900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines
Surveillance virologique :
- Au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
Traitement préemptif
- Indication
  - Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
  - Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon
- Modalités
  - Ganciclovir : 5 mg/kg/12 h, IV, 7 jours
  - valganciclovir : 900 mg/12h, PO, durée minimale 7 j
  - Letermovir : 480 mg x 1/24h PO (avec ou sans nourriture) ou IV (perfusion)
- Surveillance virologique
  - 1 à 2 fois par semaine
  - Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
  - Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.

Autres anti-CMV :

Brincidofovir : possiblemùent en prévention de l'infection à Cytomegalovirus dans les greffes de moelle osseuse chez l'adulte, en AAC
Letermovir : en prophylaxie de la réactivation du cytomégalovirus (CMV) et de la maladie à CMV chez les adultes séropositifs au CMV receveurs [R+] d’une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (GCSH)
Maribavir : disponible en AAC
Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect^®) : disponible en AAC. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines

Patient infecté par le VIH

Prophylaxie secondaire
- Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
  - Ganciclovir : 5 mg/kg/j IV
  - Foscarnet : 120 mg/kg/j IV
  - Valganciclovir : 2 comprimés à 450 mg en une prise
Prophylaxie primaire
- Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm³
- Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque

Immunodépressions non liées au VIH

Prophylaxie primaire et transplantation d’organes
- Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
- Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires
- Traitement préventif
  - Valganciclovir
    - Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
    - 900 mg en 1 prise par jour
    - Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle
  - Ganciclovir IV, à défaut

Suivi

Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
- La clinique
- Les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
- La toxicité (complications hématologiques et rénales)
Letermovir : 480 mg x 1/24h PO (avec ou sans nourriture) ou IV (perfusion)