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Maladies Infectieuses et Tropicales

Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale

mercredi5octobre/10/2022
accueil > Infections > CMV (Infections à CMV)

Infections à CMV

Pathogène/Epidémiologie

Pathogène :

  • Virus ubiquitaire appartenant à la famille des Herspesviridae (cf CMV)

Epidémiologie :

  • Infection endémique et cosmopolite
  • Prévalence
    • inversement proportionelle au niveau socio économique
    • 50 à 80% chez l'adulte et pays industriualisé
    • proche de 100% dans certaines régions d'Afrique
  • Transmission
    • Strictement interhumaine (sexuelle, salive, urines, lait, sang)

Physiopathololgie

  • Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles
  • Primo-infection
    • Le plus souvent asymptomatique chez l'enfant
    • Le plus souvent symptomatique chez l'adulte : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée
  • Pathogénicité réelle
    • Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire :
      • Manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
    • Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)

Clinique

1. Formes cliniques les plus fréquentes 

  • Asymptomatique +++
  • Fièvre isolée prolongée (jusqu'à 3 semaines)
  • Syndrome mononucléosique

2. Formes compliquées de l'immunocompétent

  • Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
  • Arthrite, arthralgies
  • Myocardite, péricardite
  • Pneumopathie intersitielle
  • Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
  • Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d'activation macrophagique

3. Formes de l'immunodéprimé 

  • Possibilité de forme asymptomatique

3.1 Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :

  • Fièvre

  • Cytolyse hépatique

  • Leuconeutropénie

  • Thrombopénie

3.2 Infection opportuniste à CMV

Diagnostic

Eléments biologiques d'orientation 

  • Syndrome mononucléosique
  • Neutropénie 
  • Thrombopénie
  • Cytolyse hépatique

Diagnostic de certitude

  • Diagnostic de primo-infection CMV
    • Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
    • Charge virale élevée sans anticorps
  • Diagnostic de maladie à CMV
    • Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
    • En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
    •  PCR CMV. Charge virale CMV = technique de référence
      • Sang total, plasma
      • Urines
      • LCS
      • Tout autre liquide biologique
      • Sur biopsie
  • Antigénémie pp65  : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
  • Certitude :
    • Immunohistochimie
    • Ou hybridation in situ d'un fragment biopsique

Traitement

Traitement curatif au cours de l'infection à VIH

  • Ganciclovir : traitement de première intention
    • 5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
    • Effets indésirables : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie
  • Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV
    • 900 mg/12h, PO, 14-21 j
    • Effets indésirables : cf ganciclovir
  • Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir
    • 90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
    • Effets indésirables : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs

 

Traitement curatif, autres immunodépressions

  • Ganciclovir :
    • En première intention,
    • 5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours
  • Valganciclovir :
    • Si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte, 
    • 900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines
  • Surveillance virologique :
    • Au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
  • Traitement préemptif
    • Indication 
      • Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
      • Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon
    • Modalités
    • Surveillance virologique
      • 1 à 2 fois par semaine
      • Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
      • Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.

 

Autres anti-CMV :

  • Brincidofovir : possiblemùent en prévention de l'infection à Cytomegalovirus dans les greffes de moelle osseuse chez l'adulte, en AAC
  • Letermovir : en prophylaxie de la réactivation du cytomégalovirus (CMV) et de la maladie à CMV chez les adultes séropositifs au CMV receveurs [R+] d’une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (GCSH)
  • Maribavir : disponible en AAC
  • Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect®) : disponible en AAC. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines

Prévention

Patient infecté par le VIH

  •  Prophylaxie secondaire
    • Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
  • Prophylaxie primaire
    • Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm3
    • Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque

Immunodépressions non liées au VIH

  • Prophylaxie primaire et transplantation d’organes
    • Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
    • Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires
    • Traitement préventif

      • Valganciclovir

        • Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
        • 900 mg en 1 prise par jour
        • Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle
      • Ganciclovir IV, à défaut

Suivi

  • Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
    • La clinique
    • Les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
    • La toxicité (complications hématologiques et rénales)
  • Letermovir : 480 mg x 1/24h PO (avec ou sans nourriture) ou IV (perfusion)

Autre information

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