Virus ubiquitaire (cf CMV)

Transmission strictement interhumaine (respiratoire, parfois sexuelle, salive, urines, lait)

Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles

Primo-infection

• le plus souvent asymptomatique
• plus rarement : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée

Pathogénicité réelle

• Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire : manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
• Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)

Formes cliniques les plus fréquentes 

• Asymptomatique +++
• Fièvre isolée 
• Syndrome mononucléosique

Formes compliquées de l'immunocompétent

• Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
• Arthrite, arthralgies
• Myocardite, péricardite
• Pneumopathie intersitielle
• Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
• Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d'activation macrophagique

Formes de l'immunodéprimé 

• Possibilité de forme asymptomatique

• Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :
  
  - fièvre, cytolyse hépatique, leuconeutropénie, thrombopénie

• Infection opportuniste à CMV
  
  - Atteintes hépatiques, cholangite
  - Atteintes gastro-intestinales : oesophagite, colite, duodénite
  - Atteintes neurologiques (VIH surtout) : encéphalite, myélite, polyradiculonévrite, polynévrite
  - Pneumonie à CMV
  - Rétinite à CMV

Eléments biologiques d'orientation 

• Syndrome mononucléosique, neutropénie, thrombopénie, cytolyse hépatique

Diagnostic de certitude

- Diagnostic de primo-infection CMV  

• Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
• Charge virale élevée sans anticorps

- Diagnostic de maladie à CMV

• Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
• En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
• Charge virale CMV ou antigénémie pp65  : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
• Certitude : immunohistochimie ou hybridation in situ d'un fragment biopsique

1. Traitement curatif au cours de l'infection à VIH

Ganciclovir : traitement de première intention

• 5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
• EI : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie

Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV

• 900 mg/12h, PO, 14-21 j
• EI : cf ganciclovir

Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir

• 90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
• EI : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs

Cidofovir : uniquement si rétinite et si autres traitements contre-indiqués

• 5 mg/kg/semaine, IV 60 mn, avec pré-hydratation
• EI : insuffisance rénale par tubulopathie proximale, uveite antérieure
   

2. Traitement curatif, autres immunodépressions

Ganciclovir :

• en première intention,
• 5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours

Valganciclovir :

• si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte, 
• 900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines

Surveillance virologique :

• au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
   

3. Traitement préemptif

Indication 

• Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
• Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon

Modalités

• Ganciclovir : 5 mg/kg/12 h, IV, 7 jours
• ou valganciclovir : 900 mg/12h, PO, durée minimale 7 j

Surveillance virologique

• 1 à 2 fois par semaine
• Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
• Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.

Autres anti-CMV (non validés) :

• Maribavir : disponible en ATU
• Artésunate (inhibe l'espression des protéines très précoces du CMV), activité antivirale modérée (2 log : disponible en ATU
• Leflunomide (inhibe les étapes tardives du cycle viral : tégumentation du virion) : 100 mg/j J1 à J3, puis 20 mg/j
• Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect^®) : disponible en ATU. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines

1. Patient infecté par le VIH

1.1 Prophylaxie secondaire

• Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
  - Ganciclovir : 5 mg/kg/j IV
  - Foscarnet : 120 mg/kg/j IV
  - Cidofovir : 5 mg/kg toutes les deux semaines 
  - Valganciclovir : 2 comprimés à 450 mg en une prise

1.2 Prophylaxie primaire

• Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm³
• Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque
   

2. Immunodépressions non liées au VIH

2.1 Prophylaxie primaire et transplantation d’organes 

• Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
• Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires

2.2 Traitement préventif

Valganciclovir

• Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
• 900 mg en 1 prise par jour
• Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle

Ganciclovir IV, à défaut

Suivi

• Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
  - la clinique
  - les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
  - la toxicité (complications hématologiques et rénales)