Pathogène/Epidémiologie
Virus ubiquitaire (cf CMV)
Transmission strictement interhumaine (respiratoire, parfois sexuelle, salive, urines, lait)
Phase de latence après primo-infection et réactivations possibles
Primo-infection
- le plus souvent asymptomatique
- plus rarement : syndrome mononucléosique, hépatite, fièvre prolongée
Pathogénicité réelle
- Réactivation de l’infection latente à l’occasion d’une immunodépression de type cellulaire : manifestations viscérales, oculaires, neurologiques graves
- Primo-infection et grossesse (prise en charge spécialisée)
Clinique
Formes cliniques les plus fréquentes
- Asymptomatique +++
- Fièvre isolée
- Syndrome mononucléosique
Formes compliquées de l'immunocompétent
- Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
- Arthrite, arthralgies
- Myocardite, péricardite
- Pneumopathie intersitielle
- Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
- Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d'activation macrophagique
Formes de l'immunodéprimé
-
Possibilité de forme asymptomatique
-
Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV :
- fièvre, cytolyse hépatique, leuconeutropénie, thrombopénie - Infection opportuniste à CMV
- Atteintes hépatiques, cholangite
- Atteintes gastro-intestinales : oesophagite, colite, duodénite
- Atteintes neurologiques (VIH surtout) : encéphalite, myélite, polyradiculonévrite, polynévrite
- Pneumonie à CMV
- Rétinite à CMV
Diagnostic
Eléments biologiques d'orientation
- Syndrome mononucléosique, neutropénie, thrombopénie, cytolyse hépatique
Diagnostic de certitude
- Diagnostic de primo-infection CMV
- Sérologie (IgM puis IgG anti-CMV)
- Charge virale élevée sans anticorps
- Diagnostic de maladie à CMV
- Avant tout sur les signes cliniques et l’imagerie
- En cas de rétinite, le seul fond d’œil avec anomalies caractéristiques suffit
- Charge virale CMV ou antigénémie pp65 : positivation et/ou augmentation (seuils à définir avec le laboratoire)
- Certitude : immunohistochimie ou hybridation in situ d'un fragment biopsique
Traitement
1. Traitement curatif au cours de l'infection à VIH
Ganciclovir : traitement de première intention
- 5 mg/kg/12h, IV 30-60 mn, 14-21 j
- EI : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie
Valganciclovir : traitement de première intention si rétinite, ou relai voie IV
- 900 mg/12h, PO, 14-21 j
- EI : cf ganciclovir
Foscarnet : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir
- 90 mg/kg/12h, IV 60-90 mn avec pré-hydratation, 14-21 j
- EI : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs
Cidofovir : uniquement si rétinite et si autres traitements contre-indiqués
- 5 mg/kg/semaine, IV 60 mn, avec pré-hydratation
- EI : insuffisance rénale par tubulopathie proximale, uveite antérieure
2. Traitement curatif, autres immunodépressions
- en première intention,
- 5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours
- si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte,
- 900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines
Surveillance virologique :
- au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
3. Traitement préemptif
Indication
- Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
- Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon
Modalités
- Ganciclovir : 5 mg/kg/12 h, IV, 7 jours
- ou valganciclovir : 900 mg/12h, PO, durée minimale 7 j
Surveillance virologique
- 1 à 2 fois par semaine
- Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
- Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.
Autres anti-CMV (non validés) :
- Maribavir : disponible en ATU
- Artésunate (inhibe l'espression des protéines très précoces du CMV), activité antivirale modérée (2 log : disponible en ATU
- Leflunomide (inhibe les étapes tardives du cycle viral : tégumentation du virion) : 100 mg/j J1 à J3, puis 20 mg/j
- Immunoglobulines hyperimmunes (Cytotect®) : disponible en ATU. Posologie : 100 U/kg/dose avec 6 doses à intervalle de 2-3 semaines
Prévention
1. Patient infecté par le VIH
1.1 Prophylaxie secondaire
- Traitement curatif à mi-dose tant que dure l'immunodépression :
- Ganciclovir : 5 mg/kg/j IV
- Foscarnet : 120 mg/kg/j IV
- Cidofovir : 5 mg/kg toutes les deux semaines
- Valganciclovir : 2 comprimés à 450 mg en une prise
1.2 Prophylaxie primaire
- Non justifiée de façon systématique, sauf positivation de la PCR CMV et CD4 < 100/mm3
- Dans ce cas, traitement dit «préemptif» en posologie d’attaque
2. Immunodépressions non liées au VIH
2.1 Prophylaxie primaire et transplantation d’organes
- Utiliser un greffon de donneur séronégatif pour un receveur CMV négatif
- Idem pour les transfusions sanguines, associée à une déleucocytation des culots globulaires
2.2 Traitement préventif
- Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
- 900 mg en 1 prise par jour
- Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle
Ganciclovir IV, à défaut
Suivi
- Surveillance de l’efficacité évaluée sur :
- la clinique
- les marqueurs biologiques (si positifs au début du traitement)
- la toxicité (complications hématologiques et rénales)
Autre information
Prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né Rapport du HCSP, décembre 2018
Avis du HCSP relatif à la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, 18 mai 2018
Mesures d'hygiène pour se protéger du CMV
HCSP : Questions/Réponses relatif la prévention de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte et chez le nouveau-né, décembre 2018