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Maladies Infectieuses et Tropicales

Guide de traitement - Référence pour une bonne pratique médicale

mercredi17juillet/07/2024
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Actinomycoses

Pathogène/Epidémiologie

 

  • 30 espèces d’Actinomyces, Actinomyces israelii responsable de la majorité des actinomycoses humaines
  • Bactéries filamenteuses, à Gram positif, ramifiées, anaérobies, immobiles, non acido-résistantes
  • Saprophytes de la cavité buccale, de l’oropharynx, du tube digestif et des muqueuses génitales
  • Epidémiologie 
    • L'actinomycose est endémique, sans prédisposition géographique
    • Survient à tout âge et quelle que soit l’immunité
    • Le réservoir naturel est l’humain
  • Physiopathologie
    • Pathogénicité de ces bactéries saprophytes par rupture de la barrière cutanéo-muqueuse : traumatisme, chirurgie, maladies inflammatoires ; facteurs favorisants : diabète, néoplasie
    • Développement dans les tissus profonds avec suppuration par contiguïté, formation de multiples abcès dans les organes de voisinage, masses capables de mimer des tumeurs
    • Suppuration sub-aiguë ou chronique avec évolution vers la fistulisation
    • Diffusion hématogène possible
  • Transmission
    • Pas de transmission inter-humaine

Clinique

  • Infection invasive subaiguë ou chronique, mimant la tuberculose ou une tumeur, toujours grave
  • Dissémination hématogène possible avec localisations cérébrales ou sous-cutanées
     
  • Présentations cliniques multiples
  • Actinomycoses cervico-faciales (55 à 60 %)
    • Succèdent à des soins dentaires ou à une pathologie locale (lithiase salivaire, traumatisme oral)
    • Favorisées par une mauvaise hygiène buccodentaire et/ou une corticothérapie générale
    • Evolution habituelle sans fièvre, formation d’un abcès infiltrant, rouge violacé, de siège sous-mandibulaire, préparotidien, cervical ou facial, d’évolution lentement progressive vers la fistulisation à la peau ou dans la cavité buccale
    • Complications redoutables : ostéite mandibulaire et spondylites cervicales
  • Actinomycoses abdominales (20 à 25 %)
    • Apparition au décours d’une chirurgie abdominale (appendicectomie, abcès appendiculaire) ou d’une perforation gastroduodénale ou intestinale (sigmoïdite, ulcère, traumatisme)
    • Localisation abdominale préférentielle : iléo-cæcale. Autres organes pouvant être touchés : estomac, foie, vésicule biliaire
    • Signes cliniques non spécifiques : fièvre, douleurs abdominales, troubles du transit, masse palpable
    • Extension par contiguïté à la cavité péritonéale et rétropéritonéale, aux organes pelviens, aux corps vertébraux et à la paroi abdominale, sous forme d’abcès chroniques fistulisant à la peau ou dans un viscère creux
  • Actinomycoses thoraciques (15 %)
    • Provoquées par une fausse route alimentaire, une fistule œsophagienne (traumatique ou néoplasique), l’extension au médiastin d’une actinomycose voisine (cervicale ou abdominale)  
    • Compliquent parfois une bronchectasie
    • Extension par contiguïté aux poumons, plèvres, péricarde, médiastin, gril costal, vertèbres
    • Signes cliniques non spécifiques : fébricule, toux sèche, douleur thoracique, dyspnée, amaigrissement. Rarement, expectoration hémoptoïque contenant des «grains sulfure»
    • Images possibles du cliché thoracique : masse parenchymateuse mal limitée, infiltrat chronique, image cavitaire à paroi épaisse, épanchement pleural. Il peut être normal en cas de spondylite dorsale, ou d’abcès de paroi. Intérêt du scanner ou de l’IRM pour préciser les lésions
  • Actinomycoses pelviennes (5 %)
    • Primitive (après mise en place d'un DIU) ou secondaire à une localisation péritonéale
       
  • Association à d’autres anaérobies saprophytes ou autres bactéries
    • Abcès du cerveau, ostéomyélite chronique (toxicomane), suppuration après morsure

Diagnostic

  • Nécessité d’un transport rapide des prélèvements au laboratoire car bactéries anaérobies
  • Prévenir le bactériologiste pour milieux de culture adéquats
  • Culture difficile sur milieux anaérobies enrichis
  • Culture lente (2 à 3 semaines pour A. israelii)
  • Pus avec grains sulfure inconstants mais caractéristiques : sécrétion de polysaccharide qui unit les filaments entre eux, formant des particules de couleur jaune
  • Histologie : filaments palissadiques et grains au sein du follicule actinomycosique peu vascularisé, siège d’une intense fibrose
  • Imagerie mimant un processus néoplasique

 

 

Traitement

  • Sensible à la Pénicilline G et amoxicilline
  • Si allergie : macrolides, synergistines, clindamycine ou cyclines
  • Résistant au métronidazole
  • Traitement prolongé :
    • Débuté par voie IV avec Amoxicilline 6 à 12 g IV lente pendant 2 à 6 semaines 
    • Puis amoxicilline PO 3 à 4 g/24H en 3 administrations pendant plusieurs mois (3 à 6 mois pour les tissus mous, 8 à 12 mois pour les ostéites)
  • Si allergie à la pénicilline :
    • Doxycycline : 100 mg/12H IV 4 à 6 semaines, suivie de 200 mg/24H PO 6 à 12 mois.
    • Les macrolides, la synergystine, la Clindamycine peuvent être également actifs. 
  • Drainage chirurgical si abcès ou lésions fistulisées

Prévention

  • Hygiène bucco-dentaire
  • Consultation gynécologique régulière

Autre information

  • Il existe des mycétomes actinomycosiques :
    • Infections dues à des actinomyces aérobies (Actinomadura, Streptomyces, Dermatophilus)
    • De répartition géographique tropicale,
    • Caractérisés par des tuméfactions sous-cutanées chroniques avec fistulisation et émission de grains...