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Maladies Infectieuses et Tropicales

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jeudi 13 décembre 2018
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Actinomycoses

Pathogène/Epidémiologie

30 espèces d’Actinomyces, Actinomyces israelii responsable de la majorité des actinomycoses humaines

Bactéries filamenteuses, à gram positif, ramifiées, anaérobies, immobiles, non acido-résistantes

Saprophytes de la cavité buccale, de l’oropharynx, du tube digestif et des muqueuses génitales

Epidémiologie

  • l'actinomycose est endémique, sans prédisposition géographique
  • survient à tout âge et quelle que soit l’immunité
  • le réservoir naturel est l’homme

Physiopathologie

  • Pathogénicité de ces bactéries saprophytes par rupture de la barrière cutanéo-muqueuse : traumatisme, chirurgie, maladies inflammatoires ; facteurs favorisants : diabète, néoplasie
  • Développement dans les tissus profonds avec suppuration par contigüité, formation de multiples abcès dans les organes de voisinage, masses capables de mimer des tumeurs
  • Suppuration sub-aiguë ou chronique avec évolution vers la fistulisation
  • Diffusion hématogène possible

Transmission

  • Pas de transmission inter-humaine

Clinique

Infection invasive subaiguë ou chronique, mimant la tuberculose ou une tumeur, toujours grave

Dissémination hématogène possible avec localisations cérébrales ou sous-cutanées


Présentations cliniques multiples

Actinomycoses cervico-faciales (55 à 60 %)

  • Succèdent à des soins dentaires ou à une pathologie locale (lithiase salivaire, traumatisme oral)
  • Favorisées par une mauvaise hygiène buccodentaire et/ou une corticothérapie générale
  • Evolution habituelle sans fièvre, formation d’un abcès infiltrant, rouge violacé, de siège sous-mandibulaire, préparotidien, cervical ou facial, d’évolution lentement progressive vers la fistulisation à la peau ou dans la cavité buccale
  • Complications redoutables : ostéite mandibulaire et spondylites cervicales

Actinomycoses abdominales (20 à 25 %)

  • Apparition au décours d’une chirurgie abdominale (appendicectomie, abcès appendiculaire) ou d’une perforation gastroduodénale ou intestinale (sigmoïdite, ulcère, traumatisme)
  • Localisation abdominale préférentielle : iléo-cæcale. Autres organes pouvant être touchés : estomac, foie, vésicule biliaire
  • Signes cliniques non spécifiques : fièvre, douleurs abdominales, troubles du transit, masse palpable
  • Extension par contiguïté à la cavité péritonéale et rétropéritonéale, aux organes pelviens, aux corps vertébraux et à la paroi abdominale, sous forme d’abcès chroniques fistulisant à la peau ou dans un viscère creux

Actinomycoses thoraciques (15 %)

  • Provoquées par une fausse route alimentaire, une fistule œsophagienne (traumatique ou néoplasique), l’extension au médiastin d’une actinomycose voisine (cervicale ou abdominale)  
  • Compliquent parfois une bronchectasie
  • Extension par contiguïté par contiguïté aux poumons, plèvres, péricarde, médiastin, gril costal, vertèbres
  • Signes cliniques non spécifiques : fébricule, toux sèche, douleur thoracique, dyspnée, amaigrissement. Rarement, expectoration hémoptoïque contenant des «grains sulfure»
  • Images possibles du cliché thoracique : masse parenchymateuse mal limitée, infiltrat chronique, image cavitaire à paroi épaisse, épanchement pleural. Il peut être normal en cas de spondylite dorsale, ou d’abcès de paroi. Intérêt du scanner ou de l’IRM pour préciser les lésions

Actinomycoses pelviennes (5 %)

  • Primitive (après mise en place d'un DIU) ou secondaire à une localisation péritonéale


Association à d’autres anaérobies saprophytes ou autres bactéries

  • Abcès du cerveau, ostéomyélite chronique (toxicomane), suppuration après morsure

Diagnostic

Nécessité d’un transport rapide des prélèvements au laboratoire car bactéries anaérobies. Prévenir le bactériologiste pour milieux de culture adéquats

Culture difficile sur milieux anaérobies enrichis. Culture lente ( 2 à 3 semaines pour A. israelii)

Pus avec grains sulfure inconstants mais caractéristiques : sécrétion de polysaccharide qui unit les filaments entre eux, formant des particules de couleur jaune

Histologie : filaments palissadiques et grains au sein du follicule actinomycosique peu vascularisé, siège d’une intense fibrose

Imagerie mimant un processus néoplasique

Traitement

Sensible à la Pénicilline G

Si allergie : macrolides, synergistines, clindamycine ou cyclines

Résistant au métronidazole

Traitement prolongé, débuté par voie IV avec pénicilline G : 10 à 20 millions d’unités internationales IV continue 4 à 6 semaines ou Amoxicilline 6 à 12 g IV lente pendant 2 à 6 semaines puis amoxicilline PO 3 à 4 g/24H en 3 administrations pendant plusieurs mois (3 à 4 mois pour les tissu mous, 8 à 12 mois pour les ostéites)

Si allergie à la pénicilline : Doxycycline : 100 mg/12H IV 4 à 6 semaines, suivie de 200 mg/24H PO 6 à 12 mois. Les macrolides, la synergystine, la Clindamycine peuvent être également actifs. 

Drainage chirurgical si abcès ou lésions fistulisées

Prévention

  • Hygiène bucco-dentaire
  • Consultation gynécologique régulière

Autre information

Il existe des mycétomes actinomycosiques, infections dues à des actinomyces aérobies (Actinomadura, Streptomyces, Dermatophilus) de répartition géographique tropicale, caractérisés par des tuméfactions sous-cutanées chroniques avec fistulisation et émission de grains 

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