Infection urinaire sur sonde :: Infections

Pathogène/Epidémiologie

Les infections urinaires nosocomiales représentent le 1^er réservoir de BMR (bactéries multirésistantes) dans les établisements de santé (hôpitaux, EHPAD...)
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Acinetobacter spp, Candida spp figurent parmi les principaux microorganismes incriminés
La prévalence de la résistance aux antibiotiques est nettement accrue par rapport aux infections urinaires communautaires

On distingue

Colonisation :
- Absence de symptôme local ou général ;
- Urines troubles ou nauséabondes sans valeur sémiologique : non indication à un traitement antibiotique
Infections urinaires symptomatiques :
- Signes locaux généralement absents en présence d'une sonde urinaire,
- Urgenturie sans valeur sémiologique;
- Apparition récente d’une T > 38°C ou T < 36°C, de frissons, d’une douleur lombaire, d'une modification de l'état cognitif, d'une aggravation de la dépendance fonctionnelle sans autre cause évidente : peuvent faire évoquer une infection urinaire si associés à une bactériurie
- Patient traumatisé médullaire : une spasticité accrue, des fuites urinaires, une sensation de malaise peuvent être les symptômes d’une infection urinaire
- Signes possibles chez les sujets agés : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d’une incontinence, le tout sans autre cause retrouvée

Le diagnostic repose sur l'ECBU.

Il doit être prélevé directement après désinfection par ponction de l'opercule de la sonde urinaire, sans changement préalable de la sonde.
La leucocyturie n'a pas de valeur diagnostique d'infection urinaire sur sonde.
Une bactérirurie ≥ 10⁵ CFU/mL avec 1 ou 2 pathogènes est considérée comme significative, des bactériuries ≥ 10³ CFU/mL peuvent être prises en compte en cas de signes cliniques évocateurs

Colonisation :

En l'absence de signes cliniques, l'ECBU n'est qu'exceptionnellement indiqué, pour guider le traitement avant une chirurgie au contact de l'urine, un changement de sonde urétérale, ou une résection transurétrale de prostate

Infection :

Colonisation :

Le traitement des colonisations urinaires sur sonde est exceptionnel (avant une chirurgie au contact des urines, un changement de sonde urétérale, une résection trans-urétrale de prostate).
Le traitement antibiotique est alors d'emblée documenté et fait appel à la molécule rendue active, avec le spectre le plus étroit : nitrofurantoïne, pivmécillinam, amoxicilline...
Le traitement doit débuter 48 heures avant l’intervention et être poursuivi jusqu’à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n’est pas possible
Une chirurgie prothétique articulaire ou vasculaire programmée, une immunodépression ne sont plus des indications de traitement des colonisations.

Infection : tous les patients symptomatiques, relèvent d’un traitement après prélèvement d'un ECBU.

Cystites :
- Traitement documenté d'emblée autant que possible ;
- Si un traitement probabiliste est instauré : fosfomycine trométamol, nitrofurantoïne, à défaut fluoroquinolone,
- Adaptation à l'antibiogramme en privilégiant les molécules à spectre étroit
Pyélonéphrites et infection urinaire masculine :
- Traitement probabiliste par pipéracilline-tazobactam, ceftriaxone ou céfotaxime, céfépime
- En cas d'allergie : amikacine en monothérapie ;
- En cas de sepsis ou de facteur de risque de EBLSE : ajout d'amikacine
- En cas de sepsis ou de choc septique ET de facteur de risque de EBLSE : imipénème ou méropénème et amikacine
- Relais par une molécule testée efficace avec le spectre le plus étroit : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, TMP-SMX...
Changement de sonde dans les 2 à 3 jours qui suivent le début du traitement antibiotique.
Durée du traitement :
• Cystite : 7 jours
• Pyélonéphrite : 14 jours
• Prostatite : 14 à 21 jours

La prévention repose sur :

La réduction drastique des sondages urinaires abusifs dans leur indication, et/ou dans leur durée (avec réévaluation au quotidien de l’indication)
L’application stricte des règles d’hygiène : asepsie lors du sondage et entretien rigoureux du système clos
Le changement des sondes urinaires uniquement en cas d'obstruction, de signes cliniques d'infection, en préopératoire d'une chirurgie au contact de l'urine en cas de bactériurie