Pneumocystose

Pathogène : Pneumocystis jiroveci (ex-carinii) : 
Agent d'une des infections opportunistes (IO) les plus fréquentes en France

• Appartient au règne des champignons
• Absence de culture possible
• Sensibilité aux antiparasitaires

Épidémiologie environnementale

• 2^ème infection fongique invasive la plus fréquente (derrière les candidémies)
• Diminution de l’incidence chez les personnes vivant avec le VIH (elle constitue cependant la 1^ère IO classant SIDA chez elles)
• Infection de plus en plus présente chez les autres patients immunodéprimés 
• Mortalité beaucoup plus élevée chez les patients non-VIH 

Physiopathologie

• Transmission aérienne, interhumaine possible, ou à partir de réservoirs environnementaux
• Infection asymptomatique chez l'immunocompétent
• Pneumocystose : réactivation lors d'une immunodepression

Forme typique

• Evolution sub-aiguë
• Toux sèche
• Dyspnée d’intensité croissante
• Fièvre, généralement peu élevée
• Révélatrice de l'infection à VIH
• Ou survenant chez une personne avec infection connue par VIH mais ne prenant pas de prophylaxie spécifique

Forme fulminante

• Détresse respiratoire

Diagnostic à évoquer :

• Chez toute personne ayant une pneumopathie interstitielle bilatérale,
• Ne répondant pas à une antibiothérapie classique
• Ou associée à une immunodépression (infection à VIH, tranplantation d'organe, chimiothérapie pour cancer, corticothérapie au long cours, malnutrition sévère), le plus souvent sans traitement prophylactique par TMP-SMZ.
• Chez un patient VIH+, risque principal : Lymphocytes T CD4+ < 200/mm³ (100/mm³ si CV indétectable)

Auscultation pulmonaire souvent normale

Gazométrie artérielle souvent plus altérée que ne le laisse supposer le tableau clinique

LDH souvent élevées

Imagerie : 

• Cliché thoracique : syndrome interstitiel bilatéral
• TDM thoracique :
  • Opacités en verre dépoli diffuses épargnant classiquement la périphérie
  • Parfois présence de kystes, de nodules, ou de condensations.
• Elévation des LDH, classique, constitue en cas d’élévation majeure, un facteur de mauvais pronostic. 

Gazométrie artérielle : hypoxémie, désaturation, évalue la gravité et le pronostic.

Diagnostic microbiologique

• Mise en évidence de kystes de Pneumocystis jiroveci en première intention
  • Examen direct au microscope,  examen de référence
    • Nécessité d'utiliser 2 techniques complémentaires (2 colorations différenres (Gomori-Grocott, Giemsa) ou 1 coloration + IF)
    • Sur LBA ou expectoration induite
    • Pouvant être réalisé même après initiation, en situation d'urgence d'un traitement probabiliste par cotrimoxazole

Le diagostic peut également reposer sur :

• PCR sur expectoration induite ou LBA si forte suspicion clinico-radiologique
  • Sensible, ne peut toujours différencier colonisation et infection
  • À intégrer au tableau clinique
  • En pratique, l'association d'une PCR et d'une immunoflourescence négative dans le LBA élimine une
    pneumocystose
     
• Antigène soluble bêta-(1-3)-D-glucane :
  • Dosage sérique indiqué si pneumopathie fébrile de diagnostic différentiel difficile chez immunodéprimé.
  • Surtout intéressant si prélévement pulmonaire (LBA non réalisable).
    • Si résultat négatif : élimine infection fongique invasive (IFI)
    • Si résultat positif : poursuivre investigations (LBA) pour identifier l'IFI

Première intention : TMP/SMX (Triméthoprime + Sulfaméthoxazole (cotrimoxazole)) 15/75 mg/kg/24h en 3 prises PO ou IV (sans dépasser 12 ampoules par jour)

• Cotrimoxazole PO (TMP 160/SMX 800) : 2 cp x 3/24h ;
• Cotrimoxazole IV (TMP 80/SMX 400) : 4 ampoules IV x 3/24h, si forme sévère ou impossibilité d’utiliser la voie orale
• Durée de traitement : 21 jours

En cas de survenue d'effet secondaire grave (éruption fèbrile, hépatite, cytopénie, insuffisance rénale...) ou si contre-indication d'emblée au cotrimoxazole : 

• Formes modérées :
  • Atovaquone suspension (750 mg x 2/24h) pendant 21 jours au total. Prise impérative avec repas riche en graisses
  • Ou aérosol quotidien de pentamidine (300 mg/24h) pendant 21 jours au total
• Formes sévères :
  • Pentamidine IV ou IM (3 mg/kg/24h) pendant 21 jours au total ; surveillance glycémique ++

Traitement associé

• Corticothérapie par voie orale (prednisone 1 mg/kg/24h) ou IV (méthylprednisolone), lorsque la PaO₂ est inférieure à 70 mmHg. Schéma progressivement décroissant : prednisone orale 60-80 mg/24h en 2 prises J1 à J5, puis 40 mg/24h de J6 à J10, puis 20 mg/24h de J11 à J21.
• Oxygénothérapie
• Transfert en soins intensifs si besoin (VNI ? éviter intubation ++)

Suivi

• Contrôle de la disparition du Pneumocystis jiroveci non nécessaire
• Aucune intérêt du suivi des taux sériques de BD-glucane
• Eruption fébrile allergique (sulfamide) vers le 10-12^ème jour de traitement dans près de la moitié des cas (sauf si corticothérapie)
• Prophylaxie secondaire si indiquée (cf infra)

Prophylaxie primaire

• Infection VIH : dès que CD4 < 200/mm³  ou < 15 % des lymphocytes
  • Cotrimoxazole (TMP 80/SMX 400) : 1 cp/24h
  • Cotrimoxazole forte (TMP160/SMX 800) : 1 cp/24h si sérologie toxoplasmose positive (prophylaxie double)
  • Si intolérance et sérologie toxoplasmose négative : Aréosols pentamidine 300 mg x 1/mois
  • Alternatives :  Atovaquone (1 500 mg en une prise/j), Dapsone (50 mg/24h)
• Greffés de moelle et transplantés d'organe
  • Cotrimoxazole (TMP 80/SMX 400) : 1 cp /24 h
  • Cotrimoxazole forte (TMP 160/SMX 800) : 3 cp / semaine
  • Durée : 6 mois chez greffés moelle, rein, plus prolongée chez transplantés pulmonaires (au moins 1 an)

Prophylaxie secondaire

• Infection VIH
  • Comme la prophylaxie primaire
  • À poursuivre jusqu'à obtention taux de CD4 > 200/mm³ et > 15 % à 3 mois d'intervalle, ou CD4 > 100/mm³ et charge virale indétectable > 3 mois
• Autres immunodépressions profondes
  • Cotrimoxazole
  • Durée mal codifiée

• SI Pneumocystose révalatrice de sida : initation rapide (délai au maximum de 15 jours) du traitement antirétroviral (cf Stratégie de traitement ARV)
• Prise en charge du VIH – Recommandations du groupe d’experts 2018