Otite moyenne aiguë de l'enfant

• Otite moyenne aiguë congestive : étiologie virale
• Otite moyenne aiguë purulente : bactéries responsables :
• Avec la généralisation de la vaccination anti-pneumococcique, la répartition des bactéries responsables d'OMA a changé. Actuellement, on isole par ordre de fréquence décroissant :
  • Haemophilus influenzae non typable (50%). Moins de 20 % des Haemophilus influenzae sont producteurs de pénicillinase et les souches de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines par modification de la PLP3 sont de l'ordre de 5%.
  • Streptococcus pyogenes (35%)
  • Streptococcus pneumoniae (20%). Les souches de sensibilité diminuée à la pénicilline représente 40 % des souches d'otite. Ces souches sont aussi très souvent résistantes à l'érythromycine et au cotrimoxazole.
  • Moraxella catarrhalis (2 à 5%) 
  • plus rarement (< 5%) : Staphylococcus aureus, entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa

• Otalgie et ses équivalents chez le nourrisson (irritabilité, pleurs, insomnie, …), hypoacousie
• Fièvre
• Autres symptômes :
  • Rhinorrhée, toux
  • Anorexie, refus alimentaire, vomissements, diarrhée pouvant égarer le diagnostic
  • Conjonctivite purulente (orientation vers une infection à Haemophilus influenzae)
  • Écoulement de pus (6 % des cas) traduisant une perforation spontanée

• Aucune décision thérapeutique ne peut être prise sans que les tympans aient été vus
• OMA purulente : inflammation (congestion ou hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotympanique, extériorisé (otorrhée), ou non extériorisé (opacité, effacement des reliefs normaux ou bombement)
• Toute différente est l’OMA congestive : inflammation des tympans, sans épanchement (reliefs normaux).
• Tympans mal vus (examen difficile, bouchons de cérumen)
  • Avant 2 ans, le recours à l’ORL doit être envisagé
  • Après l’âge de 2 ans, en l’absence d’otalgie, le diagnostic d’OMA purulente est très improbable

Seule l’OMA purulente affirmée par l’otoscopie est une indication à l’antibiothérapie.

• Antibiothérapie probabiliste de première intention (Choix et durées de l'antibiothérapie préconisées dans les infections bactériennes courantes, juillet 2021)
  • L'amoxicilline est à privilégier en première intention : 80 à 100 mg/kg/24h en 2 ou 3 prises
    • Enfant de 3 mois à 2 ans, l’antibiothérapie est recommandée d’emblée. Sa durée est de 10 jours.
    • Enfant de plus de 2 ans et adulte, si le tableau est peu symptomatique, l’abstention de l’antibiothérapie est recommandée avec une réévaluation à 48-72 heures ; si la symptomatologie est bruyante (fièvre élevée, otalgie intense), une antibiothérapie doit être prescrite pour une durée de 5 jours.
• Antibiothérapie de deuxième choix
  • En cas d’otite-conjonctivite (forte probabilité d’une infection à Haemophilus influenzae) :
    • amoxicilline-acide clavulanique, 80 mg/kg/24h en 3 prises,
      • pendant 10 jours chez l'enfant de 3 mois à 2 ans,
      • pendant 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte.
  • En cas d’allergie vraie aux pénicillines :
    • cefpodoxime-proxétil (cf Céphalosporines orales) 8 mg/kg/24h en 2 prises,
      • pendant 10 jours chez l'enfant de 3 mois à 2 ans,
      • pendant 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte
  • En cas de contre-indication à toutes les ß-lactamines :
    • cotrimoxazole (triméthroprime-sulfaméthoxazole) : 30 mg/kg/24h de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/24h de triméthoprime en 2 prises par jour,
      • pendant 10 jours chez l'enfant de 3 mois à 2 ans,
      • pendant 5 jours chez l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte
• Chez le nourrisson de moins de 30 mois en cas d’impossibilité d’utiliser la voie orale :
  • ceftriaxone par voie IM : 1 injection unique de 50 mg/kg.

• En cas d'échec
  • Si l’amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandé est :                                                     
    • Si échec en cours de traitement : amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime-proxétil
    • Si échec en fin du traitement : amoxicilline-acide clavulanique. 
    • En cas de 2^e échec : paracentèse et documentation microbiologique et antibiogramme ; traitement probabiliste en attendant le résultat de la culture :
      • amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/24h d’amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg/24h)
      • ou ceftriaxone (50 mg/kg/24h)
  • Si un traitement autre que l’amoxicilline a été prescrit en premier : avis spécialisé pour paracentèse et documentation microbiologique et antibiogramme
  • En cas de PSDP, l’amoxicilline à forte dose (150 mg/kg/24h sans dépasser 6 g/24h) pendant 8 à 10 jours ou la ceftriaxone (50 mg/kg/24h en 1 injection) pendant 3 jours sont les meilleurs choix.

OMA congestive simple

• Une OMA congestive simple observée lors des premiers jours d’une rhinopharyngite n’est pas une indication à l'antibiothérapie.
• L’enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3^e jour.
   

Otite séromuqueuse

• Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans les otites séromuqueuses, sauf en cas d’évolution prolongée. Une évolution prolongée et une hypoacousie justifient un avis ORL spécialisé

Traitements associés

• Le paracétamol est la molécule antalgique et antipyrétique de référence
• Les AINS, corticoïdes, mucolytiques et décongestionnants n’ont aucune place dans le traitement des OMA
• Les antibiotiques ou antiseptiques locaux n’ont aucune place dans le traitement de l’OMA
• Tout traitement local est à proscrire lors d’OMA à tympan ouvert

• Le vaccin pneumococcique conjugué (Prevenar^® 13)  est obligatoire pour l’ensemble des enfants nés depuis le 1er janvier 2018.

• Fiche Mémo HAS/SPILF, Mise à jour juil 2021 : Otite moyenne aiguë purulente de l'enfant de plus de 3 mois
• Calendrier des vaccinations